नई दिल्ली: देशभर के कई अस्पतालों में स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा कैशलेस सेवाएं बंद किए जाने के बीच जनरल इंश्योरेंस काउंसिल (GIC) ने एक समान टैरिफ ढांचा लागू करने पर काम शुरू कर दिया है. इसमें अस्पताल, बीमा कंपनी और काउंसिल के बीच सिर्फ एक ही तीन-पक्षीय समझौता होगा. इसमें पैकेज, दरें और समझौते पूरे उद्योग में मानक होंगे. यानी हर अस्पताल का हर बीमाकर्ता के साथ एक ही तरह का समझौता होगा.
इसे “कॉमन एम्पैनलमेंट” मॉडल कहा जाता है. इसे भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) की सलाह पर किया जा रहा है.
30 जनवरी को बीमा नियामक ने एक सर्कुलर जारी कर सभी स्वास्थ्य और सामान्य बीमा कंपनियों को, जो इंडेम्निटी-आधारित स्वास्थ्य बीमा देती हैं, वरिष्ठ नागरिकों के लिए सालाना प्रीमियम वृद्धि को 10 प्रतिशत पर सीमित करने का निर्देश दिया था. यह कदम तेजी से बढ़ते प्रीमियम दरों की शिकायतों की बाढ़ के बाद उठाया गया.
उसी सर्कुलर में यह परामर्श भी शामिल था. बीमाकर्ताओं को अस्पतालों के कॉमन एम्पैनलमेंट के लिए कदम उठाने होंगे और पैकेज दरों पर बातचीत करनी होगी. यह केंद्र की प्रमुख योजना आयुष्मान भारत प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना (PMJAY) की तर्ज पर होगा.
निजी अस्पतालों और बीमा कंपनियों के बीच गतिरोध
पिछले कुछ महीनों से अस्पतालों और बीमा कंपनियों के बीच टैरिफ को लेकर विवाद चल रहा है. 16 अगस्त को भारत की सबसे बड़ी स्वास्थ्य बीमा कंपनियों में से एक, नीवा बूपा ने देशभर में सभी मैक्स अस्पतालों में कैशलेस सेवाएं निलंबित कर दीं क्योंकि नया रेट समझौता नहीं हो सका.
मैक्स के साथ उसका कॉन्ट्रैक्ट मई में खत्म हो गया था और बातचीत के बावजूद सहमति नहीं बन सकी. 1 सितंबर तक मैक्स, नीवा बूपा की नेटवर्क सूची से हटा दिया गया.
लेकिन मैक्स अस्पताल के एक बयान में कहा गया. “मैक्स हेल्थकेयर ने नीवा बूपा पॉलिसीधारकों को कैशलेस सेवाएं देना जारी रखा, भले ही कॉन्ट्रैक्ट मई 2025 में खत्म हो गया था. नीवा बूपा ने मैक्स हेल्थकेयर से और टैरिफ कम करने को कहा है, जो पहले से ही 2022 के स्तर पर तय हैं. मैक्स हेल्थकेयर का मानना है कि और कमी संभव नहीं है और इससे मरीजों की सुरक्षा और इलाज की गुणवत्ता पर असर पड़ेगा. मरीजों की मदद के लिए मैक्स हेल्थकेयर ने एक एक्सप्रेस डेस्क बनाई है ताकि वे बीमा कंपनियों से बिना एडवांस भुगतान किए क्लेम की प्रतिपूर्ति कर सकें.”
मैक्स अस्पताल के प्रवक्ता ने दिप्रिंट से कहा. “हर दो साल में अस्पताल और बीमा कंपनी के बीच कॉन्ट्रैक्ट नए टैरिफ के साथ नवीनीकृत होता है.” मैक्स ने स्पष्ट किया कि समझौता खत्म होने के बाद भी अस्पताल ने पुराने रेट पर कैशलेस सेवाएं जारी रखीं.
विवाद तब व्यापक हो गया जब 22 अगस्त को एसोसिएशन ऑफ हेल्थकेयर प्रोवाइडर्स ऑफ इंडिया (AHPI), जो अपोलो, फोर्टिस, मैक्स, मेदांता और मणिपाल समेत 15,000 से अधिक निजी अस्पतालों का प्रतिनिधित्व करता है, ने घोषणा की कि उसके सदस्य 1 सितंबर से बजाज आलियांज और केयर हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसीधारकों के लिए कैशलेस अस्पताल भर्ती को निलंबित कर देंगे.
बाद में यह योजना वापस ले ली गई. लेकिन AHPI ने कहा कि यह कदम बजाज आलियांज द्वारा बढ़ती चिकित्सा लागत के अनुरूप प्रतिपूर्ति दरों को संशोधित करने से इनकार करने के कारण उठाया गया. कुछ अस्पतालों ने आरोप लगाया कि उन्हें पहले से समाप्त कॉन्ट्रैक्ट की दरों से भी कम टैरिफ स्वीकार करने के लिए मजबूर किया जा रहा था.
कॉमन एम्पैनलमेंट क्या है?
जनरल इंश्योरेंस काउंसिल के ड्राफ्ट में बताया गया है कि कॉमन एम्पैनलमेंट सिस्टम वास्तव में कैसे काम करेगा. अभी हर अस्पताल को प्रत्येक बीमा कंपनी के साथ अलग-अलग कॉन्ट्रैक्ट साइन करना पड़ता है. नए मॉडल के तहत अस्पतालों को केवल एक त्रिपक्षीय समझौता साइन करना होगा—काउंसिल और सभी बीमा कंपनियों के साथ मिलकर.
एक बार यह हो जाने पर, वे एक कॉमन नेटवर्क का हिस्सा बन जाएंगे, जिसे हर पॉलिसीधारक एक्सेस कर सकेगा, चाहे वह किसी भी बीमा कंपनी से कवर क्यों न हो.
इस समझौते में अस्पतालों और बीमा कंपनियों के बीच काम करने के नियम साफ तौर पर तय होंगे. इसमें पैकेज की लागत, भर्ती से डिस्चार्ज तक कैशलेस ट्रांजैक्शन की प्रक्रिया, बीमा कंपनियों द्वारा अस्पतालों को भुगतान करने में लगने वाला समय, और गोपनीयता व क्षतिपूर्ति से जुड़े क्लॉज शामिल होंगे.
ड्राफ्ट में यह भी कहा गया है कि बीमा कंपनी को दावा संबंधित सभी दस्तावेज मिलने के 30 दिनों के भीतर अस्पताल को भुगतान करना होगा. भुगतान इलेक्ट्रॉनिक फंड ट्रांसफर के जरिए किया जाएगा और कानून के अनुसार टैक्स स्रोत पर काटा जाएगा.
काउंसिल अपनी ओर से विवादों में मध्यस्थ की भूमिका निभाएगी—शुरुआत उन मामलों से होगी, जहां बीमा कंपनियां कैशलेस मंजूरी देने के बाद भी भुगतान में देरी या इनकार करती हैं.
ड्राफ्ट में हर पक्ष के फायदे बताए गए हैं. मरीजों के लिए इसका मतलब होगा अस्पतालों तक व्यापक पहुंच, तेज मंजूरी और डिस्चार्ज, बीमा कंपनी बदलने या टॉप-अप पॉलिसी लेने पर भी सुगम प्रक्रिया, और असली भुगतान को लेकर कम भ्रम.
अस्पतालों के लिए यह कई कॉन्ट्रैक्ट की जगह केवल एक कॉन्ट्रैक्ट से काम चलाकर कागजी काम कम करेगा, पैकेज रेट की तय समय पर समीक्षा लाएगा जिससे अनिश्चितता कम होगी, और नेटवर्क से मनमाने तरीके से हटाए जाने के खिलाफ सुरक्षा देगा.
और बीमा कंपनियों के लिए यह पूरे सेक्टर में प्रक्रियाओं को एक जैसा बनाएगा, अस्पताल नेटवर्क के प्रबंधन को संगठित करेगा, और पैकेज रेट्स पर कड़ाई से अनुपालन सुनिश्चित करेगा.
जनरल इंश्योरेंस काउंसिल समझौते का हिस्सा बनेगा
कॉमन एम्पैनलमेंट मॉडल के ड्राफ्ट के अनुसार, जिसे दिप्रिंट ने देखा है, काउंसिल खुद अस्पताल-इंश्योरर कॉन्ट्रैक्ट्स में हस्ताक्षरकर्ता बनेगा. यह मौजूदा प्रथा से अलग है, जिसमें बीमा कंपनियां और अस्पताल आपस में स्वतंत्र रूप से समझौते करते हैं.
काउंसिल की भूमिका नामांकन, अस्पताल में भर्ती और इलाज के लिए टैरिफ तय करने और नेटवर्क से अस्पतालों को हटाने तक पर केंद्रित होगी.
फिलहाल, अस्पताल हर बीमा कंपनी के साथ अलग-अलग समझौते करते हैं और दाम पर व्यक्तिगत तौर पर बातचीत करते हैं. नया मॉडल इस सिस्टम को सिंगल-विंडो प्रक्रिया से बदलना चाहता है.
इंडस्ट्री सूत्रों ने कहा कि यह प्रक्रिया अभी चल रही है. “इसमें समय लगता है. जीआईसी को सब कुछ संगठित करना है क्योंकि पोर्टल अभी पूरा नहीं हुआ है,” सूत्र ने बताया. उन्होंने कहा कि जीआईसी पहले ही आवेदन संभालने के लिए समितियां बना चुका है और अस्पतालों से बातचीत भी शुरू कर चुका है.
सूत्र के अनुसार, बातचीत में अस्पताल के प्रकार, श्रेणी, सुविधाओं और स्थान के आधार पर फर्क को ध्यान में रखा जा रहा है. “हमें अस्पताल के साथ बैठकर हर इलाज की कीमत तय करनी होगी,” सूत्र ने कहा.
कुछ विशेषताओं को सामान्य रूप में लाना हालांकि आसान रहा. उदाहरण के लिए, आई क्लिनिक का जिक्र किया गया, जहां ज्यादातर प्रक्रियाएं ‘डे-केयर आधारित’ होती हैं, मुख्य रूप से मोतियाबिंद के ऑपरेशन या मामूली इंजेक्शन. इसलिए इन्हें पैकेज करना आसान है. “लेकिन असली चुनौती मार्क-अप्स में है, खासकर लेंस पर. मरीज को असली कीमत का कभी पता ही नहीं चलता,” सूत्र ने कहा और कीमतों में पारदर्शिता की कमी की ओर इशारा किया.
सूत्र ने आगे कहा, “अस्पताल बहुत ज्यादा डेटा साझा करने को लेकर संवेदनशील रहते हैं. लेकिन विचार यह है कि सब कुछ पारदर्शी होना चाहिए, मरीज के अस्पताल में कदम रखते ही लेकर आखिरी बिल तक.”
हालांकि बड़े कॉर्पोरेट अस्पताल इस क्षेत्र में हावी हैं, काउंसिल सक्रिय रूप से मझोले स्तर की सुविधाओं पर ध्यान केंद्रित कर रहा है. “सब कॉर्पोरेट अस्पतालों में जाना चाहते हैं और इसी वजह से खर्च बढ़ रहा है. लेकिन अगर काउंसिल छोटे शहरों के 100 से 120 बेड वाले अस्पतालों को मजबूत कर सके, तो यह न सिर्फ उन्हें वित्तीय सहारा देगा बल्कि मरीजों के लिए सुविधाएं भी बेहतर होंगी,” सूत्र ने कहा.
अब तक, जीआईसी को लगभग 2,000 एम्पैनलमेंट आवेदन मिले हैं, जिनमें ज्यादातर देशभर के मझोले स्तर के अस्पताल शामिल हैं. सूत्रों का कहना है कि सिस्टम पूरी तरह लागू होने के बाद, मरीज आखिरकार अस्पताल में प्रवेश करते ही यह जान सकेंगे कि उनसे कितनी राशि वसूली जाएगी.
“आखिरकार, यह ग्राहक के लाभ के लिए है. अभी किसी को कोई अंदाजा नहीं होता कि अस्पताल में प्रवेश करने पर बिल कैसा होगा. ऐसा क्यों होना चाहिए?” सूत्र ने सवाल उठाया.
अस्पतालों के लिए अनिवार्य नहीं
दस्तावेज़ में साफ किया गया है कि कॉमन पैनल से जुड़ना अनिवार्य नहीं होगा. अस्पताल चाहें तो इसमें शामिल न हों, लेकिन ऐसा करने पर वे किसी भी बीमा कंपनी के कैशलेस नेटवर्क से बाहर हो सकते हैं, क्योंकि अलग-अलग कंपनियों के पैनल अब मौजूद नहीं होंगे.
ऐसे मामलों में, मरीज अब भी इन अस्पतालों में इलाज करा सकते हैं, लेकिन उन्हें पहले खुद बिल चुकाना होगा और बाद में अपनी बीमा कंपनी से रिइम्बर्समेंट का दावा करना होगा.
“काउंसिल अस्पतालों को शामिल होने के लिए मजबूर नहीं कर रहा है. यह पूरी तरह उन्हीं पर निर्भर है,” इंडस्ट्री स्रोत ने समझाया. “अधिकतर अस्पताल पहले से ही व्यक्तिगत कंपनी पैनलों का हिस्सा हैं और यह जारी रहेगा. लेकिन एक बार वे कॉमन एम्पैनलमेंट में शामिल हो जाते हैं, तो बीमा कंपनियों के साथ उनके अलग-अलग समझौते मान्य नहीं रहेंगे.”
अस्पताल नेटवर्क का कहना है कि इससे मरीज गैर-एम्पैनल्ड अस्पतालों से दूर हो सकते हैं, क्योंकि कैशलेस इलाज न होने पर उन्हें अपनी जेब से अधिक खर्च करना पड़ेगा. समय के साथ, उनका कहना है कि मरीज रिइम्बर्समेंट दावों के वित्तीय और प्रक्रियागत बोझ से बचने के लिए कॉमन पैनल वाले अस्पतालों को ही प्राथमिकता देंगे.
ड्राफ्ट में कहा गया है कि कॉमन पैनल के तहत दरें सामान्यत: हर 30 महीने में संशोधित की जाएंगी. जिन मामलों में अस्पतालों को पैनल से हटाया जाएगा, वह निर्णय एकतरफा नहीं होगा. अस्पतालों को अपने पक्ष में दलील देने का अवसर मिलेगा और अपील के लिए समीक्षा तंत्र मौजूद होगा.
‘बीमा कंपनियां अस्पतालों के टैरिफ तय कर सकती हैं’
इस प्रस्ताव ने पहले ही अस्पताल संघों में चिंता पैदा कर दी है. कई नेटवर्क ने इसे “खतरनाक” कहा है, चेतावनी दी है कि यह बीमा कंपनियों द्वारा कार्टेल बनाने जैसा हो सकता है, अस्पतालों से उनकी मूल्य निर्धारण की स्वतंत्रता छीन सकता है, उन्हें उचित शर्तों पर बातचीत करने की क्षमता से वंचित कर सकता है और अंततः मरीजों की देखभाल की गुणवत्ता को प्रभावित कर सकता है.
भारतीय स्वास्थ्य सेवा प्रदाता संघ (AHPI) के महानिदेशक डॉ. गिरधर जे. गयानी ने कहा, “असल में, सभी अस्पतालों को आयुष्मान भारत जैसी दरें माननी होंगी, और यह नुकसानदायक है.”
दिल्ली मेडिकल एसोसिएशन नर्सिंग होम फोरम (DMA NHF) ने भी भारत की बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) को औपचारिक शिकायत दी है, जो कि शीर्ष बीमा नियामक है. इसमें बीमा कंपनियों पर जीआईसी (GIC) के माध्यम से सामूहिक रूप से काम करते हुए प्रतिस्पर्धा-विरोधी प्रथाओं का आरोप लगाया गया है.
अपने बयान में DMA NHF ने कहा कि “कॉमन एम्पैनलमेंट” ढांचे का कोई कानूनी आधार नहीं है और यह अवैध सामूहिक सौदेबाजी के बराबर है.
DMA NHF के चेयरमैन डॉ. वी.के. मोंगा ने कहा, “यह अस्पतालों से उनकी स्वतंत्र रूप से बातचीत करने का अधिकार छीनता है, टैरिफ को दबाता है और गुणवत्तापूर्ण स्वास्थ्य सेवा को खतरे में डालता है.”
फोरम ने यह भी कहा कि अस्पतालों को पहले से समाप्त हो चुके अनुबंधों के तहत अव्यवहारिक टैरिफ पर कैशलेस सेवाएं देने के लिए मजबूर किया जा रहा है, जिससे देखभाल की गुणवत्ता जोखिम में है. भारत में पहले से ही अस्पताल टैरिफ वैश्विक स्तर पर सबसे कम हैं और इन्हें और कम करना निवेश और आधुनिकीकरण को नुकसान पहुंचाएगा.
फोरम ने बीमा कंपनियों के खर्च में अक्षम्यता पर भी सवाल उठाया, यह बताते हुए कि प्रमुख स्टैंडअलोन स्वास्थ्य बीमा कंपनियों ने वित्त वर्ष 2024–25 में दावा अनुपात केवल 54–67% तक दर्ज किया है, जबकि प्रीमियम का बड़ा हिस्सा कमीशन और प्रशासनिक खर्चों पर गया है, न कि मरीजों की देखभाल पर.
गयानी के अनुसार, बीमा कंपनियों द्वारा अस्पतालों को डीलिस्ट करना असामान्य नहीं है. उन्होंने कहा, “बीमा कंपनियां नियमित रूप से अस्पतालों को अपने पैनल से हटाती रहती हैं. उदाहरण के लिए, आदित्य बिड़ला ने लखनऊ में मेदांता अस्पताल और दिल्ली के द्वारका में मणिपाल अस्पताल को डीलिस्ट किया. यह होता रहता है.”
उन्होंने समझाया कि मुख्य कारण पुराने टैरिफ हैं. “कुछ अस्पताल अब भी 2017 या 2019 के टैरिफ पर काम कर रहे हैं और उन्हें संशोधित नहीं किया है. इसलिए कुछ महंगी प्रक्रियाओं पर विवाद होता है, जिनमें कुछ अस्पताल विशेषज्ञ होते हैं. कभी-कभी धोखाधड़ी के मामले आते हैं, लेकिन ज़्यादातर मामलों में यह टैरिफ को लेकर होता है,” गयानी ने कहा.
उन्होंने जोड़ा कि जनरल इंश्योरेंस काउंसिल (GIC) के साथ 2 सितंबर को बैठक तय थी, जिसमें दोनों पक्षों से निलंबन हटाने और प्रस्तावित कॉमन एम्पैनलमेंट मॉडल पर चर्चा का एजेंडा था. लेकिन बैठक अब तक नहीं हुई है.
भारतीय स्वास्थ्य सेवा प्रदाता संघ (AHPI) फिलहाल कम से कम छह बीमा कंपनियों — नवा बुपा, आदित्य बिड़ला, आईसीआईसीआई लोम्बार्ड और केयर हेल्थ सहित — से हाल के डीलिस्टिंग मामलों को लेकर बातचीत कर रहा है. AHPI आने वाले हफ्तों में कॉमन एम्पैनलमेंट ढांचे पर व्यापक चिंताएं भी GIC और IRDAI के नए चेयरमैन के सामने रखने की योजना बना रहा है.
“अभी हमारा ध्यान भरोसा बहाल करने पर है,” गयानी ने कहा. “हम बीमा कंपनियों से कह रहे हैं कि अगर उन्होंने अस्पतालों को डीलिस्ट किया है, तो वे बातचीत के लिए सामने आएं. आमतौर पर वे कुछ निश्चित दरें थोपते हैं, जिनसे अस्पताल सहमत नहीं होते. फिर वे कहते हैं—‘आपका दूसरा अस्पताल साथी मान गया, तो आप क्यों नहीं मान रहे?’—और तब डीलिस्टिंग होती है. यही सामान्य पैटर्न है.”
लिंक्डइन पर एक उपयोगकर्ता ने भी मैक्स अस्पताल में कैशलेस सेवाएं निलंबित होने पर चिंता जताई.
“एक ग्राहक के रूप में मुझे उनकी असहमति की वजह से क्यों भुगतना चाहिए? मैं साउथ दिल्ली में रहता हूं और मेरे पास मैक्स सबसे नजदीकी अस्पताल है. मैंने कैशलेस स्वास्थ्य पॉलिसी खरीदी है, तो यह अनुचित है कि मुझे इस समस्या की वजह से असुविधा झेलनी पड़ रही है,” उन्होंने लिखा.
उपयोगकर्ता ने भारतीय बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) से इस मामले में दखल देने की अपील की और कहा कि इस मुद्दे का जल्द समाधान होना चाहिए. उन्होंने ज़ोर दिया कि पॉलिसीधारकों को अस्पतालों और बीमा कंपनियों के बीच विवादों के कारण दंडित नहीं किया जाना चाहिए.
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