नई दिल्ली: दिल्ली सरकार आयुष्मान भारत—भाजपा नेतृत्व वाली एनडीए सरकार की प्रमुख स्वास्थ्य बीमा योजना—को लागू करने की तैयारी कर रही है, लेकिन कई बड़े निजी अस्पताल इसमें शामिल होने से हिचकिचा रहे हैं. अस्पताल प्रशासन ने दिप्रिंट को बताया कि वे कम पैसे मिलने (रिम्बर्समेंट) और भुगतान में देरी को लेकर चिंतित हैं.
राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण (NHA) के संयुक्त सचिव और मिशन निदेशक (ABDM) किरण गोपाल वस्का के अनुसार, दिल्ली में आयुष्मान भारत योजना के तहत अब तक 66 अस्पतालों को सूचीबद्ध किया जा चुका है, जिनमें सरकारी और निजी दोनों अस्पताल शामिल हैं. इनमें से 50 से अधिक निजी अस्पताल हैं, लेकिन बड़े कॉरपोरेट अस्पताल अभी तक योजना में शामिल नहीं हुए हैं.
ये अस्पताल पहले योजना की पोर्टेबिलिटी फीचर के माध्यम से सेवाएं प्रदान कर रहे थे, जिसके तहत दिल्ली के केंद्रीय प्रशासनिक अस्पतालों में बाहरी राज्यों के मरीजों का इलाज संभव था.
देश के एक प्रमुख निजी अस्पताल चैन के वरिष्ठ कार्यकारी ने नाम न छापने की शर्त पर कहा, “बड़े निजी कॉरपोरेट अस्पताल आयुष्मान भारत में पूरी तरह से भाग नहीं ले रहे हैं, मुख्य रूप से इसकी अपर्याप्त मूल्य निर्धारण संरचना के कारण. रिम्बर्समेंट (प्रतिपूर्ति) रेट बड़े अस्पतालों द्वारा वहन किए गए वास्तविक खर्चों को कवर करने में विफल रहती हैं, और इन दरों को महंगाई के अनुसार समायोजित नहीं किया गया है.”
गौरतलब है कि 2018 में जब आयुष्मान भारत योजना शुरू हुई थी, तब दिल्ली उन कुछ गैर-भाजपा शासित राज्यों में से एक था, जिसने इस योजना में भाग नहीं लिया था.
यह योजना—जिसे आधिकारिक तौर पर प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना (PM-JAY) के रूप में जाना जाता है—आर्थिक रूप से कमजोर वर्गों के लिए प्रति परिवार प्रति वर्ष 5 लाख रुपये तक की फ्री स्वास्थ्य कवरेज प्रदान करती है.
इस योजना के तहत अस्पताल में भर्ती, सर्जरी और डायग्नोस्टिक टेस्ट सहित कई चिकित्सा खर्चों को कवर किया जाता है, जिसे सरकारी और सूचीबद्ध निजी अस्पतालों में उपलब्ध कराया जाता है.
दिल्ली सरकार इस योजना के तहत अतिरिक्त 5 लाख रुपये का टॉप-अप भी प्रदान करेगी.
अस्थिर मॉडल
कुछ अस्पतालों ने चिंता जताई है कि आयुष्मान भारत के तहत प्रतिपूर्ति दरें इतनी कम हैं कि कुछ उपचारों को जारी रखना आर्थिक रूप से संभव नहीं है, जिससे वित्तीय नुकसान हो सकता है. जबकि यह योजना छोटे नर्सिंग होम के लिए काम कर सकती है, बड़े अस्पताल—जो बुनियादी ढांचे, उन्नत सुविधाओं और चिकित्सा तकनीक में भारी निवेश करते हैं—इसे “अस्थिर मॉडल” मानते हैं.
दिल्ली के एक निजी अस्पताल चैन के कार्यकारी निदेशक ने दिप्रिंट को बताया कि यह योजना निजी अस्पतालों के लिए “वित्तीय रूप से तर्कसंगत” नहीं है. उन्होंने चेतावनी दी कि भले ही मरीजों को इलाज मिल जाए, लेकिन देखभाल की गुणवत्ता पर बुरा असर पड़ेगा.
उन्होंने कहा, “आप कैसे उम्मीद कर सकते हैं कि एक निजी अस्पताल किसी मरीज का इलाज किसी भी बीमारी के लिए सिर्फ ₹1,800 प्रतिदिन में करे? यह समझ से बाहर है,”
टाइफाइड का उदाहरण देते हुए उन्होंने बताया कि इस योजना के तहत निर्धारित राशि में डॉक्टर की फीस, सर्जन का फीस, दवाएं, बेड चार्ज, नर्सिंग, भोजन, रेडियोलॉजी, पैथोलॉजी और यहां तक कि एक्स-रे की लागत भी शामिल है.
“सिर्फ ₹1,800 में टाइफाइड का इलाज? यह अवास्तविक है,” उन्होंने कहा.
उन्होंने कहा कि प्रोत्साहन दर इतनी कम है कि गुणवत्ता वाली देखभाल जारी रखना संभव नहीं. “अगर आप चाहते हैं कि एक चिकित्सक दिन में दो बार मरीज को देखे, तो वह स्वयं प्रति विजिट लगभग ₹500 चार्ज करता है. इसके बाद बेड चार्ज, नर्सिंग, भोजन—मरीज की देखभाल में कई कारक शामिल होते हैं.”
समाधान के रूप में, उन्होंने परीक्षण और दवाओं की लागत को उपचार पैकेज से अलग करने का सुझाव दिया. “अगर डायग्नोस्टिक्स और दवाओं को अलग रखा जाए, तो यह योजना कारगर हो सकती है. देखभाल की गुणवत्ता प्रभावित नहीं होगी, और अधिक अस्पताल आयुष्मान भारत में शामिल होने के इच्छुक होंगे, जिससे स्वास्थ्य सेवाएं अधिक सुलभ बनेंगी,” उन्होंने कहा.
मैक्स हेल्थकेयर, सीके बिरला, सर गंगा राम अस्पताल और मूलचंद ने टिप्पणी करने से इनकार कर दिया, जबकि अपोलो और मणिपाल ने दिप्रिंट के प्रश्नों का जवाब नहीं दिया.
भारत के हेल्थकेयर प्रोवाइडर्स एसोसिएशन (AHPI) के महानिदेशक गिर्धर जे. ज्ञानी—जो फोर्टिस, मैक्स हेल्थकेयर, मणिपाल, मेदांता और अपोलो सहित लगभग 15,000 निजी अस्पतालों का प्रतिनिधित्व करते हैं—ने दिप्रिंट को बताया कि बड़े अस्पताल आयुष्मान भारत से दूर रहने के दो मुख्य कारण हैं: अव्यवहारिक दरें और भुगतान में देरी.
“आयुष्मान भारत के तहत तय की गई दरें तर्कसंगत या व्यवहार्य नहीं हैं,” उन्होंने कहा. हालांकि, उन्होंने यह भी जोड़ा कि कीमतों से ज्यादा बड़ी समस्या भुगतान में देरी है.
उन्होंने बताया कि जब यह योजना डिजाइन की गई थी, तब इसमें एक शर्त थी कि भुगतान एक महीने के भीतर किया जाएगा और देरी होने पर 1 प्रतिशत ब्याज का जुर्माना लगेगा. लेकिन राज्यों ने इस प्रावधान को चुपचाप हटा दिया है.
ज्ञानी ने कहा कि अगर सरकार इस शर्त को फिर से लागू करती है, तो 100-150 बिस्तरों वाले मध्यम आकार के कई अस्पताल इसमें शामिल हो सकते हैं. उन्होंने समझाया कि भले ही पैकेज दरें कम हों, लेकिन अस्पतालों को नियमित नकदी प्रवाह से फायदा होगा.
“अस्पताल इस मॉडल को क्रॉस-सब्सिडी से टिकाऊ बना सकते हैं. अगर 30 प्रतिशत मरीज आयुष्मान भारत के तहत आते हैं और 70 प्रतिशत नकद या निजी बीमा के माध्यम से भुगतान करते हैं, तो अस्पताल अपनी बेड ऑक्यूपेंसी बनाए रख सकते हैं और आर्थिक रूप से स्थिर रह सकते हैं,” उन्होंने आगे कहा.
ज्ञानी ने जोर देकर कहा कि आयुष्मान भारत को प्रभावी बनाने के लिए सरकार को निजी क्षेत्र की जरूरत है. “यह सार्वजनिक-निजी भागीदारी (PPP) का आदर्श उदाहरण है क्योंकि सरकार के पास पर्याप्त अस्पताल नहीं हैं,” उन्होंने कहा.
उन्होंने सुझाव दिया कि सरकार इस योजना को जारी रखने के लिए अन्य क्षेत्रों में पूंजीगत व्यय में कटौती कर सकती है, जबकि निजी खिलाड़ियों को अधिक अस्पताल खोलने, उन्हें उपयोग में लाने और समय पर भुगतान सुनिश्चित करने के लिए प्रोत्साहित कर सकती है.
हालांकि, उन्होंने यह भी बताया कि केंद्रीय सरकारी स्वास्थ्य योजना (CGHS), जो आयुष्मान भारत की तुलना में “बेहतर दरें” प्रदान करती है, उसे भी कई बड़े अस्पताल स्वीकार नहीं करते.
“अगर बड़े अस्पताल CGHS मरीजों को लेने के इच्छुक नहीं हैं, तो हम उनसे कैसे उम्मीद कर सकते हैं कि वे आयुष्मान भारत को और भी कम दरों पर स्वीकार करें?” उन्होंने सवाल किया.
ज्ञानी ने यह भी बताया कि सरकार को तृतीयक (टर्शियरी) देखभाल अस्पताल खोजने में संघर्ष करना पड़ रहा है.
“सरकार के पास प्राथमिक और द्वितीयक स्वास्थ्य सेवाएं तो पर्याप्त हैं, लेकिन तृतीयक देखभाल बिस्तर ज्यादातर निजी अस्पतालों में हैं. मरीजों को विशेष उपचार के लिए आयुष्मान भारत की जरूरत होती है, और इसे सफल बनाने का एकमात्र तरीका इन मुद्दों को हल करना है.”
जब तक दरों को संशोधित नहीं किया जाता, उन्होंने सुझाव दिया कि अधिक निजी अस्पतालों को आकर्षित करने के लिए कम से कम एक संरचित भुगतान शर्त लागू की जानी चाहिए.
रिम्बर्समेंट मॉडल कैसे काम करता है
आयुष्मान भारत प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना (AB-PMJAY) के तहत, निजी अस्पतालों को राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण (NHA) द्वारा निर्धारित निश्चित पैकेज दरों के आधार पर भुगतान किया जाता है.
योजना के तहत शामिल प्रत्येक उपचार या प्रक्रिया पूर्वनिर्धारित स्वास्थ्य लाभ पैकेज (HBP) के तहत आती है, जो मानकीकृत दरों पर होती है. इनमें डॉक्टर की कंस्लटेशन फीस, सर्जरी, अस्पताल में रहने की लागत, दवाएं, डायग्नोस्टिक्स और पोस्ट ट्रीटमेंट देखभाल जैसे खर्च शामिल होते हैं.
प्रतिपूर्ति प्रक्रिया कैशलेस और पेपरलेस मॉडल का अनुसरण करती है, जहां सूचीबद्ध अस्पताल मरीजों से अग्रिम भुगतान लिए बिना उपचार प्रदान करते हैं. इलाज पूरा होने के बाद, अस्पताल योजना के पोर्टल के माध्यम से ऑनलाइन दावे प्रस्तुत करते हैं, जिन्हें संबंधित राज्य स्वास्थ्य एजेंसी (SHA) द्वारा समीक्षा किया जाता है. अगर दावा स्वीकृत हो जाता है, तो आमतौर पर 15-30 दिनों के भीतर भुगतान संसाधित किया जाता है, लेकिन अक्सर देरी होती है, जिससे अस्पतालों पर वित्तीय दबाव पड़ता है.
अप्रैल 2019 में, NHA ने अपनी पहली गवर्निंग बोर्ड बैठक के दौरान आयुष्मान भारत योजना पर चिंताओं और फीडबैक की समीक्षा की और मूल्य निर्धारण विसंगतियों को दूर करने के लिए HBP का पुनर्संगठन शुरू किया.
इस प्रक्रिया का मार्गदर्शन करने के लिए, 24 विशेषज्ञ समितियों का गठन किया गया, और NHA ने ऑन्कोलॉजी पैकेज की समीक्षा के लिए टाटा मेमोरियल हॉस्पिटल (TMH) के साथ सहयोग किया, जबकि स्वास्थ्य अनुसंधान विभाग ने सार्वजनिक अस्पतालों से लागत विश्लेषण डेटा प्रदान किया.
इन इनपुट्स के आधार पर, NHA ने कई प्रमुख बदलावों को मंजूरी दी, जिनमें 270 पैकेजों की कीमतें बढ़ाना, 57 की कीमतें कम करना, 469 को मूल दरों पर बनाए रखना, 237 नए पैकेज जोड़ना और 43 मौजूदा पैकेजों का पुनर्गठन करना शामिल है.
इसके अतिरिक्त, 554 पैकेजों को हटा दिया गया, जिनमें ट्यूबेक्टॉमी और वसेक्टॉमी शामिल थे (जो पहले से ही राष्ट्रीय परिवार कल्याण कार्यक्रम के तहत कवर किए गए हैं). कैटारैक्ट उपचार को इसके सार्वजनिक स्वास्थ्य महत्व के कारण बरकरार रखा गया. वित्तीय स्थिरता सुनिश्चित करने के लिए, 270 पैकेजों के लिए स्वीकृत मूल्य वृद्धि को 10 प्रतिशत तक सीमित कर दिया गया.
जिन राज्यों की अपनी स्वास्थ्य बीमा योजनाएं हैं, वे अपनी दरें निर्धारित कर सकते हैं, लेकिन उन्हें PM-JAY के तहत 1,391 अनिवार्य पैकेजों का पालन करना होगा. वे अपनी मौजूदा योजनाओं के उन पैकेजों को भी जोड़ सकते हैं जो राष्ट्रीय सूची का हिस्सा नहीं हैं.
वास्का ने कहा कि आयुष्मान भारत पांच संस्करणों के माध्यम से विकसित हुआ है. नवीनतम HBP 2022 संस्करण में पैकेज दरों में वृद्धि और एक स्तर-आधारित मूल्य निर्धारण प्रणाली शामिल है, जिसमें टियर-1 शहरों के अस्पतालों—जिनमें अधिकांश कॉर्पोरेट अस्पताल शामिल हैं—को 10 प्रतिशत अधिक प्रतिपूर्ति दर प्राप्त होती है.
इसके अतिरिक्त, नेशनल एक्रीडिटेशन बोर्ड फॉर हॉस्पिटल्स एंड हेल्थकेयर प्रोवाइडर्स द्वारा मान्यता प्राप्त अस्पतालों को 15 प्रतिशत प्रोत्साहन मिलता है, जो टियर-आधारित समायोजन के साथ मिलकर पैकेज दरों को 25-30 प्रतिशत तक बढ़ा सकता है, वास्का ने बताया.
“उदाहरण के लिए, एक पैकेज जिसकी मूल कीमत ₹20,000 थी, वह दिल्ली में ₹26,000 तक बढ़ सकता है. ये समायोजन निजी अस्पतालों के लिए योजना में भागीदारी को अधिक वित्तीय रूप से व्यवहार्य बनाने का प्रयास करते हैं,” उन्होंने जोड़ा.
टियर-आधारित प्रणाली पहले से ही लागू थी, और दिल्ली में इसका कार्यान्वयन स्थानीय अधिकारियों द्वारा लिए गए निर्णयों पर निर्भर करेगा, वास्का ने दिप्रिंट को बताया.
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